申

请

人

信

息

公　民

＊姓　　名

＊工作单位

＊证件名称

＊证件号码

＊联系电话

传　　真

＊电子邮箱

＊邮政编码

＊联系地址

法人/
其他组织

＊名　　称

＊组织机构代码

＊法人代表

＊联系人姓名

＊联系人电话

＊传　  　真

＊联系地址

＊电子邮箱

＊申请人签名或者盖章

＊申请时间

年     月     日

所

需

信

息

情

况

信息索引（可不填）

＊所需信息的内容描述

＊所需信息的用途

＊所需信息的指定提供方式（可多选）

□ 纸质

□ 电子邮件

□ 光盘

□ 磁盘

＊获取信息的方式（可多选）

□ 邮寄

□ 电子邮件

□ 传真

□ 自行领取

备注